Ασφαλιστικές εταιρίες αποζημιώνουν με παρέμβαση του Συνήγορου του Καταναλωτή

Χαρακτηριστικές περιπτώσεις που αφορούν ασφαλιστικές υπηρεσίες και για τις οποίες ζητήθηκε η παρέμβαση του Συνήγορου του Καταναλωτή και επιλύθηκαν υπέρ του ασφαλισμένου αναφέρει η φετινή έκθεση της ανεξάρτητης αρχής:
Συγκεκριμένα :

Επιτυχής διαμεσολάβηση Σ.τ.Κ. σε διαφορά από ασφαλιστήριο συμβόλαιο νομικής προστασίας
Η Αρχή δέχτηκε αναφορά σχετικά με την άρνηση ασφαλιστικής εταιρείας να συνεχίσει την κάλυψη νομικής προστασίας που είχε ενεργοποιηθεί ύστερα από αίτημα του ασφαλισμένου της, ο οποίος είχε εμπλακεί σε τροχαίο ατύχημα και, εν συνεχεία, απεβίωσε. Η εταιρεία, στηρίζοντας τις απόψεις της σε απόφαση του Πολυμελούς Πρωτοδικείου Αθηνών, αρνήθηκε να συνεχίσει την κάλυψη νομικής προστασίας μόλις πληροφορήθηκε τον θάνατο του ασφαλισμένου, με την αιτιολογία ότι πρόκειται για προσωποπαγές δικαίωμα. Μελετώντας τα πραγματικά περιστατικά, η Αρχή διαπίστωσε ότι η ερευνώμενη περίπτωση δεν ήταν όμοια με αυτή της μνημονευόμενης στην απάντηση της εταιρείας δικαστικής απόφασης, δεδομένου ότι σε αυτή ο λήπτης της ασφάλισης είχε αποβιώσει σε τροχαίο ατύχημα και ουδέποτε προηγουμένως είχε ενεργοποιήσει τη νομική προστασία. Πέραν αυτού, η σύζυγος του αποβιώσαντος στην κρινόμενη περίπτωση εξακολουθούσε να ασφαλίζει το ίδιο όχημα στην ίδια ασφαλιστική εταιρεία. Επιπροσθέτως, σύμφωνα με τους όρους του οικείου ασφαλιστηρίου συμβολαίου, η εταιρεία μετά την επέλευση της ασφαλιστικής περίπτωσης αναλάμβανε να καλύψει τον νόμιμο κάτοχο, αλλά και τον οδηγό του ασφαλισμένου οχήματος, όπως και τους επιβαίνοντες, ενώ ρητά προβλεπόταν ότι η ασφάλιση νομικής προστασίας παρέχεται για περιστατικά που συνέβησαν κατά τη διάρκεια ισχύος της, χωρίς καμία επιφύλαξη ως προς το εάν παύει να παρέχεται σε ορισμένες περιπτώσεις. Σε συνέχεια της παρέμβασης του Σ.τ.Κ. στην υπόθεση, η εταιρεία δέχτηκε, εν τέλει, να καλύψει όλα τα έξοδα, εφόσον η σύζυγος του αποβιώσαντος επιθυμούσε να συνεχίσει δικαστικά την υπόθεση και να την αναθέσει σε δικηγόρο της επιλογής της, βάσει των όρων του συμβολαίου.

Άρνηση καταβολής ασφαλιστικών αποζημιώσεων
Καρκινοπαθής, με διάγνωση καρκίνου του μαστού, προέβη σε αφαίρεση ωοθηκών κατά παρότρυνση του θεράποντος ιατρού της, ο οποίος έκρινε μία τέτοια επέμβαση ιατρικά αναγκαία σύμφωνα με τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης και με βάση το ιατρικό ιστορικό της ασθενούς. Η ασφαλιστική εταιρεία αρνήθηκε την κάλυψη της εν λόγω επέμβασης, με την αιτιολογία ότι διενεργήθηκε προληπτικά και ότι, αν και ιατρικά αναγκαία, δεν ήταν ασφαλιστικά καλυπτόμενη. Εν τέλει, με τη διαμεσολάβηση της Αρχής, η εταιρεία προέβη στην ασφαλιστική κάλυψη του περιστατικού, καταβάλλοντας στην ασφαλισμένη αποζημίωση ύψους 3.000 ευρώ.
Σε άλλη περίπτωση, η Αρχή δέχτηκε την αναφορά καταναλωτή, συμβαλλομένου σε ατομικό ασφαλιστήριο συμβόλαιο ζωής, στον οποίο η ασφαλιστική εταιρεία αρνήθηκε την καταβολή του συνολικού ποσού αποζημίωσης που δικαιούτο λόγω ανικανότητας για εργασία από ασθένεια.
Η εταιρεία έκρινε στην προκείμενη περίπτωση ότι δεν δικαιολογείται ολική ανικανότητα, σύμφωνα με τους όρους του συμβολαίου, για διάστημα μεγαλύτερο αυτού, για το οποίο είχε ήδη λάβει ο ασφαλισμένος αποζημίωση για την ίδια αιτία, χωρίς, ωστόσο, να αιτιολογεί την άρνησή της και χωρίς να προσκομίζει ιατρική γνωμάτευση προς απόκρουση του περιεχομένου της προσκομισθείσας από τον ασφαλισμένο ιατρικής βεβαίωσης της ιατρού που τον εξέτασε στο τμήμα επειγόντων περιστατικών δημόσιου νοσοκομείου και του συνέστησε την αποχή από εργασία για το επίμαχο χρονικό διάστημα.
Ο Σ.τ.Κ., απευθύνοντας έγγραφη Σύσταση, έκρινε ότι με την αναιτιολόγητη άρνηση της εταιρείας να καταβληθεί η ασφαλιστική αποζημίωση, που είναι η κύρια συμφωνηθείσα παροχή, κλονίστηκε η προσδοκία του λήπτη της ασφάλισης, ενώ παραβιάστηκαν και οι όροι του ασφαλιστηρίου συμβολαίου, καθώς δεν τίθενται άλλες προϋποθέσεις ούτε προσδιορίζονται συγκεκριμένα δικαιολογητικά που θα πρέπει να προσκομίζει ο ασφαλισμένος, τόσο για να θεωρηθεί ότι συντρέχει η περίπτωση της ολικής ανικανότητας όσο και για να εκτιμηθεί η απώλεια του πραγματικού εισοδήματός του, ενώ, επιπλέον, δεν επιφυλάσσεται στην εταιρεία η δυνατότητα αμφισβήτησης της κρίσης του γνωματεύοντος-θεράποντος ιατρού. Αντιθέτως, όπως προκύπτει από τους όρους του συμβολαίου, κρίσιμη είναι μόνο η απωλεσθείσα ικανότητα για εργασία λόγω επίδρασης της ασθένειας, δηλαδή η δυσμενής συνέπεια της βλάβης της υγείας στη συγκεκριμένη οικονομική δραστηριότητα του προσώπου. Με βάση τα παραπάνω, η Αρχή εκτίμησε ότι η άρνηση της εταιρείας να καταβάλει την ασφαλιστική αποζημίωση, με την αιτιολογία ότι είναι υπερβολικό το αιτούμενο χρονικό διάστημα, δεν είναι αποτελεσματική για την ανατροπή του ισχυρισμού του ασφαλισμένου, καθώς ο τελευταίος δεν είχε υπερβεί τα όρια που επιβάλλει η καλή πίστη. Επίσης, το δικαίωμα του ασφαλισμένου θεμελιώνεται στους όρους του συμβολαίου, ενώ, αν και η εταιρεία διατηρούσε αμφιβολίες, εντούτοις δεν εξέτασε τον ασφαλισμένο με δικό της ιατρό, παρόλο που προβλεπόταν σχετική δυνατότητα στο συμβόλαιο. Πρέπει, δε, να αναφερθεί ότι ο ασφαλισμένος, στην αίτηση ασφάλισής του προς την εταιρεία, είχε τηρήσει το εκ της κείμενης νομοθεσίας προβλεπόμενο καθήκον αληθείας και είχε δηλώσει την πραγματική κατάσταση της υγείας του, δηλαδή ότι πάσχει από τη συγκεκριμένη ασθένεια.
Για τον λόγο αυτό, μάλιστα, είχε προβλεφθεί στο κεφάλαιο «Εξαιρέσεις – Παρεκκλίσεις» του συμβολαίου ότι το προσάρτημα για την «Ασφάλεια Εισοδήματος λόγω Ανικανότητας από Ασθένεια» δεν θα ισχύει για διάστημα πέντε (5) ετών από την έκδοσή του ή από την επαναφορά του σε ισχύ. Επιπρόσθετα, ο αναφέρων είχε δηλώσει ότι ασκούσε το ελεύθερο επάγγελμα του υδραυλικού, για το οποίο και ασφαλίστηκε και το οποίο αδυνατούσε κατά το επίμαχο διάστημα να ασκήσει.



Προτεινόμενα Άρθρα

Συντάκτης: News Team

Αφήστε μια απάντηση

Η ηλ. διεύθυνση σας δεν δημοσιεύεται. Τα υποχρεωτικά πεδία σημειώνονται με *

ΕΡΩΤΗΣΗ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ *