Παρεμβάσεις του Συνηγόρου του Καταναλωτή σε υποθέσεις σε σχέση με την ιδιωτική ασφάλιση και ασφαλιστικές εταιρίες

Τις περιπτώσεις ασφαλισμένων καταναλωτών που απευθύνθηκαν στον Συνήγορο του Καταναλωτή καταγράφει η ετήσια έκθεση για του για το 2014 , ενώ αναφέρεται σε υποθέσεις που χειρίστηκε ή αφορούν τους ασφαλισμένους καταναλωτές .

Ειδικότερα σύμφωνα με την καταγραφή των στοιχείων από τις αναφορές προς τον Συνήγορο του Καταναλωτή προκύπτει ότι το 39,1% αφορά τον ζωής , το 36,7% τον κλάδο ασφάλισης Κατοικίας και το 23,7% τον κλάδο υγείας και ατυχημάτων. (πίνακας)
35325

Ειδικότερα στην Έκθεση του 2014 αναφέρονται τρεις υποθέσεις που παρενέβη και αφορούν , «αντισυμβατική απενεργοποίηση της απαλλαγής πληρωμή ασφαλίστρων σε ασφάλιση υγείας», «αντισυμβατική άρνηση για την ενεργοποίηση της απαλλαγής πληρωμής ασφαλίστρων σε ασφάλιση συνταξιοδότησης» και σε «καταχρηστική αύξηση ασφαλίστρων» Αναλυτικά :
Αντισυμβατική απενεργοποίηση της απαλλαγής πληρωμή ασφαλίστρων σε ασφάλιση υγείας.
Ασφαλιστική εταιρεία αρνήθηκε να συνεχίσει την ενεργοποίηση της απαλλαγής πληρωμής ασφαλίστρων (Α.Π.Α.), παρόλο που ασφαλιζόμενος κίνδυνος ήταν η σοβαρή ασθένεια του λήπτη της ασφάλισης και όχι η διαρκής ολική ανικανότητά του προς εργασία.
Ειδικότερα, στο παράρτημα του εν λόγω ασφαλιστηρίου συμβολαίου υπήρχαν διαζευκτικά δύο ασφαλιζόμενοι κίνδυνοι για την ενεργοποίηση της Α.Π.Α.: Αφενός, η σοβαρή ασθένεια, αφετέρου, η διαρκής ολική ανικανότητα προς εργασία.
Σε συνέχεια σχετικού αιτήματος του ασφαλισμένου, συνεπεία εμφράγματος του μυοκαρδίου που υπέστη, η εταιρεία τον απάλλαξε από την πληρωμή ασφαλίστρων, ενεργοποιώντας την Α.Π.Α. λόγω σοβαρής ασθένειας. Με ενεργοποιημένη την Α.Π.Α., η εταιρεία ζήτησε εν συνεχεία από τον ασφαλισμένο να προσκομίσει ιατρική έκθεση και πρόσφατες ιατρικές εξετάσεις, από τις οποίες να προκύπτουν: (α) ο βαθμός ανικανότητάς του προς εργασία, και (β) ότι αυτή
εξακολουθεί να υφίσταται, παραβαίνοντας όμως κατ’ αυτόν τον τρόπο τους όρους του συμβολαίου.
Οι σοβαρές ασθένειες, στις οποίες εμπίπτει και το έμφραγμα του μυοκαρδίου, αποτελούσαν τον ένα εκ των δύο ασφαλιζομένων κινδύνων στο πλαίσιο της επίμαχης ασφαλιστικής σύμβασης και δεν συνδέονταν με την ανικανότητα προς εργασία, που ήταν ο άλλος ασφαλιζόμενος κίνδυνος. Εν προκειμένω, ασφαλιζόμενος κίνδυνος ήταν η σοβαρή ασθένεια, δηλαδή αυτή καθαυτή η βλάβη της υγείας, και όχι μόνο η διαρκής ολική ανικανότητα προς εργασία, που μπορεί να απορρέει από την όποια βλάβη της υγείας.
Αντίθετα, η εταιρεία παρουσιάστηκε να εξαρτά την Α.Π.Α. από την ύπαρξη ανικανότητας, συνδέοντας με αυτόν τον τρόπο δύο διαφορετικές ασφαλιστικές περιπτώσεις, που στο συμβόλαιο προβλέπονταν διαζευκτικά, χωρίς μάλιστα να επικαλείται αποκατάσταση της υγείας του ασφαλισμένου, ίασή του από τη σοβαρή ασθένεια ή παύση της νέκρωσης του τμήματος του καρδιακού μυός (όπως οριζόταν το έμφραγμα του μυοκαρδίου στο παράρτημα του υπόψη συμβολαίου).
Ο Συνήγορος του Καταναλωτή απηύθυνε σύσταση προς την εταιρεία να αναγνωρίσει ότι η Α.Π.Α. ενεργοποιήθηκε, εν προκειμένω, λόγω της σοβαρής ασθένειας και ότι δεν συνδεόταν με την ικανότητα προς εργασία, συνεχίζοντας έτσι τη λειτουργία της κάλυψής της. Η εταιρεία δεν έκανε αποδεκτή τη σύσταση και ο Συνήγορος του Καταναλωτή προέβη σε δημοσιοποίησή της.
Αντισυμβατική άρνηση για την ενεργοποίηση της απαλλαγής πληρωμής ασφαλίστρων σε ασφάλιση συνταξιοδότησης
Σε ασφάλιση συνταξιοδότησης, με συμπληρωματική κάλυψη Α.Π.Α. σε περίπτωση μόνιμης ολικής ανικανότητας προς εργασία, καταγγέλθηκε από καταναλωτή η άρνηση της ασφαλιστικής του εταιρείας να ενεργοποιήσει την Α.Π.Α. έπειτα από διάγνωση λεμφώματος, καθώς και η μονομερής ακύρωση της εν λόγω συμπληρωματικής κάλυψης από την πλευρά της εταιρείας, με την αιτιολογία ότι ο ασφαλισμένος είχε συνταξιοδοτηθεί λόγω γήρατος και, συνεπώς, δεν υφίστατο ο ως άνω ασφαλιστικός κίνδυνος.
Στο συμβόλαιο γινόταν πρόβλεψη για την απόδοση της εγγυημένης σύνταξης στην ηλικία των 65 ετών, επομένως δεν υπήρχε πρόθεση η ενεργοποίηση της Α.Π.Α. να εξαρτηθεί από τον φορέα κοινωνικής ασφάλισης και να συνδεθεί με τον χρόνο συνταξιοδότησης του ασφαλισμένου. Στις προϋποθέσεις, δε, που έπρεπε να συντρέχουν κατά την προβολή της αξίωσης για ενεργοποίησητης Α.Π.Α. δεν περιλαμβανόταν ότι ο ασφαλισμένος θα έπρεπε να εξακολουθεί να εργάζεται ούτε κάτι τέτοιο είχε προβλεφθεί συμβατικά ως περίπτωση, κατά την οποία η συμπληρωματική κάλυψη θα έληγε αυτόματα. Επιπρόσθετα, δεν υπήρχε όρος στο συμβόλαιο περί υποχρέωσης του ασφαλισμένου να δηλώνει στην εταιρεία, για όσο χρόνο διαρκεί η ασφάλιση, τυχόν μεταβολή της επαγγελματικής, εργασιακής του κατάστασης ή κάθε στοιχείο ή περιστατικό που θα μπορούσε να επιφέρει σημαντική μεταβολή του ασφαλιστικού κινδύνου.
Από την άλλη πλευρά, ο αναφέρων συνταξιοδοτήθηκε πρόωρα, σε ηλικία 54 ετών, λόγω δυσκολιών του επαγγέλματος που ασκούσε, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι έπαυσε η δυνατότητά του να εργαστεί σε επάγγελμα, για το οποίο είχε τα απαιτούμενα προσόντα, εάν δεν προέκυπτε η ασθένειά του.
Με βάση τα παραπάνω, ο Συνήγορος του Καταναλωτή εξέφρασε την άποψη ότι: (α) το προκείμενο συνταξιοδοτικό πρόγραμμα ίσχυε παράλληλα και ανεξάρτητα από τον κύριο ασφαλιστικό φορέα του αναφέροντα, (β) για την ενεργοποίηση της Α.Π.Α. δεν απαιτείτο ο ασφαλισμένος να εξακολουθεί να εργάζεται, και (γ) ο ασφαλιζόμενος κίνδυνος ήταν η ικανότητα προς εργασία και όχι το εάν ο ασφαλισμένος πράγματι εργαζόταν κατά τον χρόνο επέλευσης της Α.Π.Α.
Η σύσταση του Συνηγόρου του Καταναλωτή προς την ασφαλιστική εταιρεία να επαναφέρει σε ισχύ την επίμαχη συμπληρωματική κάλυψη, καθώς και να εξετάσει το αίτημα του ασφαλισμένου για ενεργοποίησή της, έγινε εν τέλει αποδεκτή.
Πίνακες αξιών εξαγοράς σε ασφαλιστήρια συμβόλαια ζωής μακροχρόνιας διάρκειας
Με την υπ’ αριθ. 561/2014 απόφαση του Δ’ Πολιτικού Τμήματος του Αρείου Πάγου κρίθηκε αμετάκλητα ένα ζήτημα, που έως πρόσφατα αποτελούσε πεδίο αμφισβητήσεων και δημιουργούσε σύγχυση σε μεγάλη μερίδα ασφαλισμένων-καταναλωτών.
Συγκεκριμένα, σε ασφαλιστήρια συμβόλαια ζωής μακροχρόνιας διάρκειας, που έχουν ως σκοπό την ασφάλιση μελλοντικού κεφαλαίου (έχουν, δηλαδή, εκτός από τον κίνδυνο θανάτου και αποταμιευτικό/επενδυτικό χαρακτήρα), εφαρμόζεται πίνακας αξιών, ο οποίος, αν και δεν αποτελεί γενικό όρο συναλλαγών (Γ.Ο.Σ.), είναι προδιατυπωμένος, δεν έχει καταστεί αντικείμενο ατομικής διαπραγμάτευσης και υπόκειται, συνεπώς, στον ίδιο έλεγχο καταχρηστικότητας και αδιαφάνειας, όπως και οι Γ.Ο.Σ.
Ο εν λόγω πίνακας χωρίζεται σε στήλες: (α) στην πρώτη στήλη αναφέρονται τα συμπληρωμένα έτη ισχύος του συμβολαίου, με έναρξη από το τρίτο έτος, (β) στη δεύτερη, η εγγυημένη αξία εξαγοράς που θα αποδοθεί, εάν ο ασφαλισμένος ασκήσει το σχετικό δικαίωμά του, (γ) στην τρίτη, το μειωμένο κεφάλαιο ασφαλίσεως, ελεύθερης άλλων καταβολών, και (δ) στην τέταρτη στήλη αναφέρεται το δικαίωμα του κάθε συμβαλλόμενου στο προϊόν υπεραπόδοσης των μαθηματικών αποθεμάτων (συσσωρευμένα ποσά, με ετήσια ενδεικτική συνολική απόδοση της εταιρείας ποσοστού 4% και 6%). Επιπλέον, δεν γίνεται καμία αναφορά στα δύο πρώτα έτη ασφάλισης.
Ο Άρειος Πάγος, με βάση ρητές διατάξεις της ισχύουσας ασφαλιστικής νομοθεσίας, έκρινε ότι ο ως άνω πίνακας δεν είναι καταχρηστικός, δεν αντίκειται στην αρχή της διαφάνειας και δεν διαταράσσεται μέσω αυτού σημαντικά η ισορροπία μεταξύ των συμβαλλομένων μερών σε βάρος του καταναλωτή, άρα δεν παραβιάζονται οι διατάξεις του νόμου περί προστασίας του.
Επιπλέον, για τις περιπτώσεις εξαγοράς και ελευθεροποίησης των σχετικών συμβολαίων και, δη, για τον υπολογισμό της εκάστοτε αξίας εξαγοράς και του εναπομείναντος κεφαλαίου, οι σχετικοί Γ.Ο.Σ. παραπέμπουν στον ως άνω πίνακα αξιών εξαγοράς. Ο Άρειος Πάγος έκρινε ότι με την παραπομπή αυτή οι παραπάνω όροι δεν καθίστανται αδιαφανείς ούτε καταχρηστικοί, διότι ο καταναλωτής μπορεί ανά πάσα στιγμή να πληροφορηθεί κατά τρόπο απλό και κατανοητό από τον πίνακα εξαγοράς την τρέχουσα αξία της ασφάλισής του και να επιλέξει ό,τι εξυπηρετεί τα συμφέροντά του. Περαιτέρω, από την παραπομπή αυτή δεν προκαλείται σημαντική διατάραξη της ισορροπίας δικαιωμάτων και υποχρεώσεων μεταξύ των συμβαλλομένων σε βάρος του ασφαλισμένου και δεν προσκρούουν οι όροι αυτοί σε σχετικές διατάξεις της κείμενης νομοθεσίας.
Επισημαίνεται, τέλος, ότι στο πλαίσιο της ίδιας υπόθεσης, με την επικυρωθείσα ως άνω ΕφΑθ 3880/2010 απόφαση, είχε ήδη κριθεί οριστικά και τελεσίδικα ότι η πρακτική μιας ασφαλιστικής εταιρείας να εκδίδει και να παραδίδει στους υποψήφιους ασφαλισμένους της έντυπο προσφοράς ασφάλισης, στο οποίο αναγράφεται και το δικαίωμα του ασφαλισμένου στο προϊόν υπεραπόδοσης μαθηματικών αποθεμάτων (Π.Υ.Μ.Α.), με ενδεικτική συνολική απόδοση 6% και με την επισήμανση «ΧΡΗΜΑΤΑ ΓΙΑ ΣΑΣ», παραθέτοντας σε επόμενη σελίδα του εντύπου πίνακα αξιών εξαγοράς με ενδεικτική συνολική απόδοση Π.Υ.Μ.Α. 6%, δεν συνιστά παραπλανητική και αθέμιτη εμπορική τακτική, εφόσον καθίσταται σαφές ότι οι παροχές από το Π.Υ.Μ.Α. δεν είναι εγγυημένες.
Καταχρηστική αύξηση ασφαλίστρων
Με την υπ’ αρ. 5954/2014 οριστική του απόφαση, το Ειρηνοδικείο Αθηνών έκρινε καταχρηστική και, άρα, άκυρη την ετήσια αύξηση ασφαλίστρων (άνω του 10%), στην οποία προέβη ασφαλιστική εταιρεία κατά την τριετία 2009-2011, κατά παράβαση της αρχής διαφάνειας των συναλλαγών, της γενικής αρχής της καλής πίστης και των συναλλακτικών ηθών, καθώς και της ΥΑ Ζ1-74/4-2-2011 (Β’ 292) περί απαγόρευσης διατύπωσης και χρήσης Γ.Ο.Σ. σε ασφαλιστικές συμβάσεις με νοσοκομειακή περίθαλψη που επιτρέπουν στον ασφαλιστή (προμηθευτή) την αναπροσαρμογή των ασφαλίστρων χωρίς κριτήρια ειδικά, ορισμένα εκ των προτέρων και εύλογα για τον ασφαλισμένο (καταναλωτή).
Συνακόλουθα, το Δικαστήριο έκρινε ότι χωρίς τον ως άνω καταχρηστικό και, άρα, άκυρο Γ.Ο.Σ., η εναγόμενη ασφαλιστική δεν θα είχε συνάψει με την ενάγουσα το επίμαχο ασφαλιστήριο συμβόλαιο. Συνεπώς, αυτό θεωρείται ως μη γενόμενο, με αποτέλεσμα να πρέπει να επιστραφούν στην ενάγουσα τα ασφάλιστρα που κατέβαλε καθ’ όλη τη διάρκεια της ασφαλιστικής σύμβασης.



Προτεινόμενα Άρθρα

Συντάκτης: News Team

1 Comment

  1. Συγχαρητήρια σ΄αυτούς τους δικαστές.Οι περισσότεροι βέβαια εκδίδουν αποφάσεις κατά των ασφαλισμένων ισχυριζόμενοι ότι ο καρκίνος είναι ιάσιμος.Κι αναρωτιέμαι αφού η ΕΘΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ έχει συνάψει με την ΕΝΩΣΗ ΔΙΚΑΣΤΩΝ ΚΑΙ ΕΙΣΑΓΓΕΛΕΩΝ σύμβαση για παροχή προγράμματος υγείας σε προνομιακή τιμή η “προνομιακή υγεία” δεν τίθεται θέμα ηθικής τάξεως αφού πως ειναι δυνατόν να δικάζεις αυτόν με τον οποίο συναλλάσσεσαι και η συναλλαγή είναι υπέρ σου, αν θέλουμε να μιλάμε για τα χρηστά συναλλακτικά ήθη και την καλή πίστη στις συναλλαγές(ΑΚ200,ΑΚ173)

Αφήστε μια απάντηση

Η ηλ. διεύθυνση σας δεν δημοσιεύεται. Τα υποχρεωτικά πεδία σημειώνονται με *

ΕΡΩΤΗΣΗ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ *