Σύμφωνα με στοιχεία που επέλεξε το asfalisinet.gr από την Έρευνα της Ένωσης Ασφαλιστικών Εταιριών Ελλάδος για την ασφαλιστική απάτη πως την αντιμετωπίζουν οι εταιρείες προκύπτουν τα εξής:
Σημαντικότερα «μοτίβα» ασφαλιστικής απάτης που έχουν παρατηρηθεί ή ενισχυθεί ιδιαίτερα τον τελευταίο χρόνο ανά κλάδο ασφάλισης.
Γενικά (για όλους τους κλάδους ασφάλισης)
– Δήλωση παραποιημένων στοιχείων ασφάλισης κατά την ανάληψη του κινδύνου που επηρεάζουν την ασφαλισιμότητα και την τιμολόγηση (προσκόμιση αλλοιωμένων εγγράφων, απόκρυψη στοιχείων, μη αποστολή δικαιολογητικών). o Αύξηση πλαστών (παραποιημένων) συμβολαίων. -Επιθετική συμπεριφορά προσώπων που εμπλέκονται σε απάτες.
-Κατασκευή / αλλοίωση συνθηκών ασφαλιστικού γεγονότος.
– Υπερκοστολόγηση.
Κλάδος Αυτοκινήτων
– Δημιουργία εικονικών ατυχημάτων / Αλλοίωση συνθηκών ασφαλιστικού γεγονότος / ατυχήματος (πχ. δήλωση εξυπηρέτησης, αντιστροφή υπαιτιότητας κλπ.).
-Υπερκοστολόγηση (συμπεριλαμβανομένης της απαίτησης για προϋπάρχουσες ή πρόσθετες – μη σχετιζόμενες – με το συμβάν ζημιές).
-Προσκόμιση παραποιημένων εγγράφων.
-Αδυναμία προσκόμισης παραστατικών / αποδεικτικών στοιχείων.
– Πλαστά ασφαλιστήρια συμβόλαια.
-Απαίτηση για σωματικές βλάβες που δεν σχετίζονται με συγκεκριμένο ατύχημα.
-Απαίτηση για ψευδή απώλεια εισοδήματος και απόπειρα παράνομου πλουτισμού.
– Ζημιά σε σύντομο χρονικό διάστημα από την έναρξη του συμβολαίου ή κοντά στην προσθήκη κάλυψης κατά τη διάρκεια της ασφαλιστικής περιόδου.
-Ατύχημα σε απόμερη περιοχή και πάντα σε νυχτερινές ώρες.
Συμβόλαια ιδίων ζημιών με απαλλαγή, στα οποία δηλώνονται πολλές διαφορετικές ζημίες ως μία, προκειμένου να επιτευχθεί η παρακράτηση της απαλλαγής μία φορά.
Οι ζημίες αυτές συνήθως έχουν διαφορετική μορφολογία, ύψος και θέση στο όχημα.
– Πολλαπλές δηλώσεις ζημιάς για την ίδια φθορά.
– Ζημίες προκαλούμενες από ανασφάλιστα οχήματα, οι οδηγοί των οποίων τις δηλώνουν σε μεταγενέστερο χρόνο και αφού ασφαλιστούν. Οι ζημίες αυτές συνήθως δηλώνονται κοντά στο χρόνο έναρξης της ασφάλισης και απαιτούν τη σύμπραξη και του παθόντος.
– Ζημίες προκαλούμενες από ανασφάλιστα οχήματα, οι οδηγοί των οποίων δηλώνουν ότι τις προκάλεσαν με άλλα οχήματα ιδιοκτησία τους ή συγγενικών / φιλικών προσώπων που είναι ασφαλισμένα. Στις περιπτώσεις αυτές υπάρχει συνήθως ασυμβατότητα μεταξύ των συγκρουσθεισών επιφανειών.
-Ατυχήματα άνευ επαφής: Εκτροπή οχημάτων που δηλώνεται ότι προκλήθηκε λόγω παρεμπόδισης από άλλο όχημα.
Ενδεικτική περίπτωση, ζημιές στις οποίες εμφανίζονται ως αναίτια στην υπαιτιότητα οχήματα μεγάλης αξίας, τα οποία εισάγονται με προϋπάρχουσες μεγάλες ζημιές από το εξωτερικό. Το υπαίτιο όχημα συνήθως εμφανίζει μικρές ή και καθόλου υλικές ζημιές, παραβιάζει σήμανση ή κλείνει το δρόμο στο αναίτιο όχημα (συμβάν χωρίς επαφή) με αποτέλεσμα το αναίτιο όχημα να εκτρέπεται και να καταλήγει σε δέντρο, κολώνα.
-Ζημιές σε αναίτια οχήματα από υπαίτια οχήματα συνήθως φορτηγά με στιβαρή κατασκευή τα οποία διενεργούν κίνηση όπισθεν και συγκρούονται με το αναίτιο όχημα.
Το υπαίτιο όχημα δεν εμφανίζει καθόλου ζημιά σε σχέση με την υψηλή σε κόστος ζημιά του αναίτιου οχήματος. Στα συγκεκριμένα περιστατικά συνηθίζεται ως εύρημα η σχέση μεταξύ εμπλεκομένων (φιλική, εργασιακή ή συγγενική).
-Ζημιές από υπαίτια οχήματα προς αναίτια σταθμευμένα οχήματα (μοτοσυκλέτες).
Στις περιπτώσεις αυτές οι υλικές ζημιές των μοτοσυκλετών δεν συμφωνούν με την περιγραφή και τις συνθήκες του τροχαίου συμβάντος, καθώς ενώ στην περιγραφή του τροχαίου ατυχήματος αναφέρεται ότι το αναίτιο όχημα (μότο) είναι παρκαρισμένο, αντιθέτως οι υλικές ζημιές του αποδεικνύουν υψηλή ταχύτητα και ζημιές από πτώση εν κινήσει.
– Ολική κλοπή σε οχήματα εισαγωγής.
– Ολικές κλοπές οχημάτων με παραποίηση στοιχείων & τεχνικών χαρακτηριστικών , καθώς και επανακυκλοφορία οχημάτων κλώνων.
-Χρήση κάλυψης της ολικής κλοπής σε οχήματα ήδη κατεστραμμένα.
– Απάτες με ζημίες πράσινης κάρτας.
– Δήλωση αναληθών στοιχείων ασφάλισης κατά την ανάληψη του κινδύνου που επηρεάζουν το ασφάλιστρο (π.χ. ηλικία οδηγού ή τόπος κυκλοφορίας οχήματος).
Κλάδος Περιουσίας
-Αύξηση ασφαλισμένων κεφαλαίων ή προσθήκη νέων κινδύνων στο ασφαλιστήριο πριν τη ζημιά.
– Πυρκαγιά οφειλόμενη συνήθως σε εμπρησμό από άγνωστους δράστες και κάτω από αδιευκρίνιστες συνθήκες.
-Ταχεία μετάδοση πυρκαγιάς, ώστε να μην μπορεί να κατασταλεί εγκαίρως από την Π.Υ. με αποτέλεσμα την ολοσχερή καταστροφή των εγκαταστάσεων.
– Ζημίες από νερά: Δήλωση ζημίας σε πρωτασφαλιστήριο συμβόλαιο, η οποία αφορά εκτεταμένες ζημίες από νερά (λόγω πλημμύρας ή διαρροής σωληνώσεων). Ο δηλωθείς χρόνος πρόκλησης της ζημίας είναι συνήθως κοντά στην έναρξη της ασφάλισης, ενώ στην πραγματικότητα η ζημία συνέβη πριν την έναρξη της ασφάλισης, γεγονός που αποδεικνύεται κυρίως από τη μορφολογία των ζημιών.
-Ζημίες από κλοπή: Δήλωση ζημίας κλοπής περιεχομένου από κατοικία, με απαιτήσεις για πλήθος ακριβών αντικειμένων, τα οποία δεν συνάδουν με τη γενικότερη εικόνα της κατοικίας.
Στις υποθέσεις αυτές υπάρχει έλλειψη ή ασήμαντα ίχνη παραβίασης των χώρων της κατοικίας και η κτήση των κλαπέντων αντικειμένων δεν αποδεικνύεται π.χ. από τιμολόγια, εγγυήσεις ή άλλο αποδεικτικό υλικό, με την αιτιολογία ότι τα στοιχεία αυτά έχουν απολεσθεί ή έχουν καταστραφεί.
Συχνά, σε αυτές τις περιπτώσεις υποβάλλεται εξαντλητικά λεπτομερής λίστα κλαπέντων αντικειμένων προς τις Αρχές, σε σύντομο μετά την κλοπή χρόνο.
-Άρνηση υποβολής αναλυτικής απαίτησης ή υποβολή απαίτησης με βάση τα λογιστικά στοιχεία της επιχείρησης, τα οποία δεν επιβεβαιώνονται από τα ευρήματα στον χώρο της ζημίας.
– Άσχημα αποτελέσματα επιχείρησης (κακή οικονομική πορεία, δυσμενείς μελλοντικές εξελίξεις του κλάδου δραστηριοποίησης της επιχείρησης κλπ.).
– Επιθετική συμπεριφορά του φερόμενου παθόντα ασκώντας πίεση για άμεση αποζημίωση
Κλάδος Ζωής / Υγείας
Ψευδείς/ ανακριβείς δηλώσεις στην αίτηση ασφάλισης που αφορούν ιδίως στο ιστορικό του προς ασφάλιση κινδύνου (π.χ. απόκρυψη προυπαρχουσών ασθενειών κατά την συμπλήρωση του ερωτηματολογίου υγείας που χρησιμοποιείται για την ανάληψη του κινδύνου).
Υπερτιμολογήσεις νοσοκομείων, διαγνωστικών κέντρων κλπ. (Χρέωση για υπηρεσίες που δεν έχουν εκτελεστεί ή υπερχρέωση υπηρεσιών ή υλικών από τον Πάροχο Υγειονομικής Περίθαλψης).
– Περιττή παράταση της διάρκειας παραμονής του ασφαλισμένου στο νοσοκομείο. o Παραποίηση πληροφοριών για κάλυψη εξαιρουμένων θεραπειών.
– Κίνδυνος απάτης στις αποζημιώσεις ανικανότητας/αναπηρίας από πελάτες που φέρουν ιατρικές πιστοποιήσεις για κάλυψη αναπηρίας (δηλώσεις και επίσημα κρατικά έγγραφα), ενώ στη πραγματικότητα εξακολουθούν να είναι σε θέση να εργαστούν.
– Κίνδυνος ανακύκλωσης χαρτοφυλακίου (‘churning’) χρηματοδοτώντας νέα παραγωγή μέσω εξαγορών (μερικών ή ολικών) και δανείων από υφιστάμενο χαρτοφυλάκιο. o Κίνδυνος παραπτώματος/απάτης του ασφαλιστικού διαμεσολαβητή κατά του πελάτη και της εταιρίας μέσω παραποίησης εγγράφων ή υπεξαίρεσης κεφαλαίων του πελάτη.
– Σε ομαδικά συνταξιοδοτικά προϊόντα υφίσταται ο κίνδυνος υποβολής αιτημάτων εξαγοράς από τον διαχειριστή του συμβολαίου, χωρίς εξουσιοδότηση από τους ασφαλισμένους, με σκοπό την υπεξαίρεση των ποσών εξαγοράς.
– Σε περίπτωση αποχώρησης ασφαλισμένου από το ομαδικό συνταξιοδοτικό συμβόλαιο, υπάρχει κίνδυνος μη δήλωσης του πραγματικού λόγου αποχώρησης με στόχο την καταβολή χαμηλότερου φόρου.
– Σε ομαδικά προϊόντα ζωής και υγείας υφίσταται κίνδυνος επεξεργασίας ψευδών/ παραποιημένων αιτήσεων για εξωνοσοκομειακές υπηρεσίες και εκμετάλλευσης των αυτοματοποιημένων διαδικασιών που παρέχουν οι εταιρίες για την ταχύτερη εξυπηρέτηση των ασφαλισμένων.
Σημαντικότερες «τάσεις ασφαλιστικής απάτης» που παρατηρούνται και που εκτιμάται ότι θα αποτελέσουν το «πρόβλημα» του αύριο.
Γενικά (για όλους τους κλάδους ασφάλισης) o Αύξηση ψηφιακής απάτης.
▪ Παρατηρούνται συχνά απόπειρες υποβολής απατηλών αξιώσεων μέσω της ηλεκτρονικής προσκόμισης παραποιημένων παραστατικών / εγγράφων. Με τη χρήση εξειδικευμένων τεχνολογικών μέσων, οι επίδοξοι απατεώνες αλλάζουν σημαντικές λεπτομέρειες πάνω σε έγγραφα αποζημίωσης απαιτώντας μεγαλύτερα χρηματικά ποσά αποζημιώσεων από αυτά που θα αποζημιώνονταν στην πραγματικότητα.
▪ Η απουσία προσωπικής επαφής με τον ασφαλισμένο καθυστερεί τον εντοπισμό ενδείξεων πιθανής απάτης και την ανάληψη δράσεων για την εξιχνίαση της απάτης.
▪ Η απομακρυσμένη πραγματογνωμοσύνη διευκολύνει τις προσπάθειες εξαπάτησης, μέσω αλλοίωσης της πραγματικής εικόνας. o Καταγράφεται αυξανόμενη τάση των προσώπων που συμμετέχουν σε απατηλά ατυχήματα να ασκούν πίεση χρησιμοποιώντας τόσο τις ίδιες τις δομές της εταιρείας (υπηρεσία παραπόνων) και τους εποπτικούς φορείς, όσο και τα μέσα μαζικής δικτύωσης προκειμένου να δυσφημίσουν την εταιρία.
Αύξηση πλαστών συμβολαίων.
-Παρατηρείται «μιμητισμός» στην ασφαλιστική απάτη (ασφαλισμένοι που έχουν αποπειραθεί ή επιτύχει να ικανοποιηθούν για απαίτησή τους με χρήση απάτης, ενημερώνουν σχετικά συγγενείς ή συναδέλφους να καταρτίσουν σχετικό ασφαλιστήριο και να προβάλλουν σχετική απατηλή απαίτηση).
– Η χρήση τεχνολογιών ΑΙ αναμένεται να δημιουργήσουν νέα μοτίβα ασφαλιστικής απάτης τα επόμενα χρόνια.
